ESPAÇO LUZ. Rua S-6, quadra S-27, lote 06, n. 300. Setor Bela Vis

(62) 3255-8177

Farmacologia dos opioides
Dr Luciano Augusto de Jesus

Uso de opioides na clínica odontológica

 

Introdução

 

Os opioides são substâncias derivadas do ópio, suco da papoula (Papaver somniferum).

A dor é um problema comum na clínica odontológica. Infecções dentárias, cáries, doenças periodontais, aparelhos ortodônticos, próteses mal adaptadas, doenças das estruturas bucais e procedimentos pós-cirúrgicos causam dor. Causas neurológicas, vasculares, psicogênicas e provenientes de distúrbios em estruturas vizinhas podem provocar algum grau de desconforto e dor.

Sabe-se que, inevitavelmente, a maioria dos procedimentos cirúrgicos causa dor, o número de apenas 2,5% de prescrições adequadas é surpreendente, negativo e reflete um possível descaso em relação às condutas analgésicas

São empregadas na clínica odontológica para:

  • controle da dor aguda moderada a intensa;
  • dores refratárias a analgésicos menos potentes;
  • dores crônicas.

. O termo opioide foi proposto por Acheson para designar os fármacos com ação semelhante à da morfina, porém com estrutura química diferente. Contudo, o conceito de opioide evoluiu e passou a incluir todas as substâncias naturais, semissintéticas ou sintéticas que interagem com os receptores opioides, quer como agonista quer como antagonista.

 

Mecanismo de ação dos opioides

 

Os opioides agem de forma semelhante aos peptídeos endógenos (encefalinas, dinorfinas) por meio da ligação com receptores específicos. Esses receptores estão localizados em todo o sistema nervoso central (encéfalo e medula espinal) e no sistema nervoso periférico. Os opioides são únicos em produzir analgesia sem perda de sensibilidade, propriocepção ou consciência.

A interação dos opioides com esses receptores provoca uma diminuição da entrada de cálcio nas células.Ocorre, também, efluxo de potássio e consequente hiperpolarização da célula, diminuindo, ainda, a liberação de dopamina, serotonina e substância P.

A morfina e os compostos relacionados (opioides) imitam os efeitos dos neurotransmissores opioides endógenos – endorfinas e encefalinas. Vias descendentes, incluindo opioides endógenos, noradrenalina e serotonina, modulam a transmissão do sinal de dor. Os opioides alteram a percepção da dor. Essa modulação do componente afetivo da dor pode melhorar a qualidade de vida do paciente mesmo na presença de uma sensação contínua de dor. Os opioides interferem na interpretação afetiva da dor.

 

Indicação dos opioides

 

Os opioides estão indicados na dor aguda intensa após traumatismos, infarto agudo do miocárdio e edema pulmonar, onde se quer inibir o centro respiratório. São usados também em dores crônicas, especialmente em pacientes oncológicos.

Na clínica odontológica é indicado no tratamento de dores agudas intensas a moderadas, dores não responsivas a analgésicos menos potentes e dores crônicas.

O controle da dor é um desafio para o cirurgião-dentista. É preciso valorizar a queixa do paciente e estar preparado farmacologicamente para uma intervenção mais precisa e incisiva nos quadros álgicos na clínica odontológica.

Avaliar a intensidade e a origem da dor e decidir, entre tantas opções, aquela mais coerente, determinar a via de administração, compreender a duração de ação do fármaco, sua atividade intrínseca máxima, duração da terapia, o potencial de efeitos adversos não é uma tarefa fácil.

Um dos principais erros cometidos pelos cirurgiões-dentistas consiste em não avaliar adequadamente a dor do paciente e em reconhecer a sua intensidade para estabelecer o nível apropriado da terapia. É importante considerar que, após o estabelecimento do plano terapêutico, é necessário reavaliar eficazmente e modificar o plano, se necessário, caso a resposta seja excessiva ou inadequada.

Os analgésicos opioides são úteis em condições dolorosas agudas onde houver exacerbação da dor musculoesquelética, já que produzem menos efeitos colaterais quando usados num curto período de tempo.

 

Classificação dos opioides

 

Os opioides dividem-se em:

  • agonistas puros,
  • agonistas parciais,
  • antagonistas.

Os agonistas puros têm afinidade (capacidade da substância de unir-se ao sítio receptor e produzir um complexo estável) e apresentam atividade intrínseca, ou seja, induzem a resposta máxima. Os agonistas parciais têm baixa afinidade pelos receptores. Os antagonistas puros não produzem analgesia, servindo em geral para reverter efeitos decorrentes de intoxicação aguda por opioides.

Os agonistas subdividem-se em fortes, fracos e moderados, baseado na potência, que é a dose necessária para produzir um efeito e está relacionada à afinidade da droga com o receptor. Os agonistas parciais possuem baixa potência, ou seja, sua curva dose-resposta produz um efeito teto menor que o máximo obtido com o agonista puro. Assim, aumentando-se a dose de um agonista parcial acima da dose teto, não resultará em aumento da resposta analgésica. Os agonista-antagonistas produzem um efeito agonista em um tipo de receptor e uma ação antagonista em outro tipo de receptor.

Os antagonistas opioides puros, naloxona e naltrexonasão derivados da morfina. Esses fármacos apresentam afinidade relativamente alta pelos sítios de ligação dos opioides, principalmente receptores mu. Apresentam afinidade menor pelos outros receptores, mas também podem reverter os agonistas nos sítios sigma e kappa. A naloxona é um antagonista puro, sua principal indicação consiste no tratamento da superdosagem aguda de opioides. A dose inicial habitual de naloxona é de 0,1-0,4 mg por via intravenosa para a depressão respiratória e do SNC. Em virtude de sua longa duração de ação, a naltrexona foi proposta como fármaco de manutenção para dependentes em programas de tratamento. A administração de uma dose única em dias alternados bloqueia praticamente todos os efeitos de uma dose de heroína. Há evidências de que a naltrexona diminui o desejo compulsivo de álcool em alcoólatras crônicos, e o fármaco foi aprovado pela Food and Drug Administration para esse propósito.

 

Receptores opioides

 

Existem vários tipos de receptores opioides (mu-1 e mu-2, delta-1 e delta-2, kappa k1, k2, k3, k4, sigma); eles foram identificados no sistema nervoso e nos tecidos periféricos.

 

Farmacocinética dos opioides

 

Os opioides podem ser administrados por diferentes vias: oral, venosa, subcutânea, peridural, subaracnóidea, transdérmica, intramuscular, retal, intra-articular, tópica, venosa-regional e em plexos e nervos. A via oral é a mais simples e fácil de ser usada, sendo recomendada na dor aguda, quando não há contraindicação para essa via e para o tratamento da dor crônica. Uma desvantagem importante dessa via é a latência maior.

A biodisponibilidade dos opioides utilizados por via oral sofre redução devido a eliminação pré-sistêmica no fígado.

Esses fármacos são conjugados com ácido glicurônico e excretados por via renal.

 

Efeitos dos opioides

 

Os opioides apresentam quatro efeitos clássicos: pruridos, náuseas e vômitos, retenção urinária e depressão ventilatória.

Outros efeitos farmacológicos incluem, além da analgesia: euforia e sedação, supressão da tosse, constrição pupilar, redução da motilidade gastrintestinal e liberação de histamina causando broncoconstrição e hipotensão. Desses efeitos, os mais incômodos consistem em constipação e depressão respiratória.

 

Interações medicamentosas

 

A associação de fármacos opioides à analgésicos não opioides promove um alívio significante da dor, reduz a dose dos analgésicos envolvidos e ainda minimiza os efeitos adversos. As interações medicamentosas com opioides não são comuns, porém de grande importância clínica, quando de fato ocorrem. Uso de álcool ou de outros depressores do sistema nervoso central potencializa a depressão induzida pelos opioides. Meperidina não deve ser usada concomitantemente com inibidores da monoaminoxidose, pois podem ocorrer excitações, hiperpirexia e convulsões. Interação com agentes como hidroxizina, anticonvulsivantes, antidepressivos tricíclicos e esteroides, tem mostrado resultados parciais, evidenciados através de relatos de casos e estudos quase experimentais com controles históricos. Em suma, interações de outros fármacos com opioides não são, em geral, clinicamente importantes na clínica odontológica. Entretanto as associações entre analgésicos opioides e não opioides são racionais e amplamente comprovadas.

 

Efeitos adversos

 

Os principais efeitos dos opioides incluem: analgesia, euforia e disforia, sedação, depressão respiratória, supressão da tosse, náuseas e vômitos, constrição pupilar, constipação intestinal, broncoconstrição e hipotensão. Efeitos adversos devem ser antecipados e controlados. Há variação individual quanto ao aparecimento desses efeitos.

Os efeitos adversos dos opioides são variáveis, de acordo com o fármaco, o uso prévio e as condições do paciente. A depressão respiratória é o mais temível de todos, ocorrendo em casos de superdosagem.

Em geral, os opioides apresentam alto nível de segurança quando administrados em doses terapêuticas.

O uso dos opioides na gravidez deve ser feito com cautela. Alguns, como o fentanil, apresentam efeitos teratogênicos potenciais, podendo causar depressão respiratória na mãe, reduzindo a oxigenação do sangue fetal, bem como do recém-nascido. Pacientes com cardiopatias devem ser submetidos a rigorosa monitorização durante a administração desses fármacos, devido à bradicardia e efeitos hipotensores decorrente da vasodilatação prolongada.

Analgésicos opioides e não opioides são considerados seguros para uso na gestação, sendo classe B, segundo a classificação da FDA.

O risco de dependência física e psicológica significativa e tolerância existem, mas a incidência é pequena nos pacientes atendidos na clínica odontológica. A seleção adequada do opioide e suas doses apropriadas com base em importantes dados científicos e uma revisão crítica da experiência clínica anterior é importante para uma prescrição racional e científica desses fármacos.

Em Odontologia, comumente emprega-se a associação de analgésicos não opioides e opioides, em doses fixas, por 2 a 3 dias, período em que as dores pós-operatórias são mais intensas. No Brasil, estão disponíveis as seguintes associações mais comuns:

• fosfato de codeína + paracetamol (uso oral de 30 mg + 500 mg, a cada 4 horas);

• fosfato de codeína + diclofenaco de sódio (uso oral de 50 mg + 50 mg, a cada 8 horas);

• napsilato de dextropropoxifeno + ácido acetilsalicílico (uso oral de 50 mg + 325 mg, a cada 4 horas);

• tramadol + paracetamol (uso oral de 37,5 mg + 325 mg, a cada 4 ou 6 horas).

Analgésicos opioides como a codeína e o tramadol podem ser prescritos de maneira usual, já que apresentam pouco potencial de abuso e de desenvolvimento de dependência.